التوازن الحمضي القاعدي أمر بالغ الأهمية للوظيفة المثلى لأنظمة الجسم

التوازن الحمضي القاعدي أمر بالغ الأهمية للوظيفة المثلى لأنظمة الجسم.

الأس الهيدروجيني  PH هو طريقة للتعبير عن التوازن الحمضي القاعدي و الذي ينظمه نشاط متكامل لعمليات التنفس والاستقلاب او الايض والنشاط الكلوي

عندما يكون التوازن الحمضي القاعدي مضطربًا ، قد تكون العلامات قابلة للإشارة إلى الجهاز التنفسي أو تظهر كاضطرابات أيضية او مشاكل كلوية

يتم إنتاج الهيدروجين H + وثاني اكسيد الكربون CO2 باستمرار من خلال عمليات التمثيل الغذائي.

 تتحكم عمليات الجهاز التنفسي والتمثيل الغذائي والكلى في توازنها.

يتحد ثاني أكسيد الكربون مع الماء لتكوين (H2CO3) الذي ينفصل لتوليد H + و HCO3-. هذا هو نظام حمض البيكربونات والكربونيك.

درجة الحموضة الطبيعية للهجن والركاب والابل هى 7.28-7.44

اي خلل فى هذه النسبة ولو بدرجة ضئيلة ارتفاعا او انخفاضا يعتبر مؤشر على حموضة او قلوية الدم والذي يعد حدث كبير فى دم المطية يؤدي الى اختلال نشاطها بالكامل 

من المهم جدا ان نفهم ان رقم PH كلما ارتفع فهذا يعني انخفاض معدل الحموضة وزيادة معدل القلوية والعكس كلما انخفض رقم ال PH فهذا يعني ارتفاع معدل الحموضة وانخفاض معدل القلوية 

بهذا المفهوم اذا ارتفع معدل ال PH  فى دم الركاب ولو بنقطة واحدة عن 7.44 فان هذا لا يعني ان الدم حامضي بل على العكس هذا يعني ان الدم قاعدي وليس حامضي ويحتاج الى مواد حامضية لكي يحصل التوازن 

والعكس صحيح اذا انخفض معدل PH ولو بنقطة واحدة عن7.28فان هذا لا يعني انخفاض الحموضة بل يعني ارتفاع درحة الحموضة فى الدم ويحتاج الى حقن مواد قلوية في الدم تقوم بمعادلة الحموضة مثل محلول الصوديوم باي كاربونات

من المهم ايضا التاكيد على ان نقطة واحدة ارتفاعا او انخفاضا فى معدل ال PH  كفيلة بالقضاء على مستوي ركض المطية تماما ولذلك يجب الحذر عند التعامل مع التوازن الحمضي القاعدي

يمتلك الجسم عدة طرق للتعامل السريع و المؤقت للتغيرات في درجة الحموضة:

 

مثلا اذا زادت قلوية الدم ونقصت الحموضة اى حصل ارتفاع فى معدل ال PH يمكن أن يزيد الجهاز التنفسي من اخراج ثاني أكسيد الكربون عن طريق التنفس، وبالتالي ينقص معدل ال PH اى تزداد درجة حموضة الدم يمكن أن يحدث هذا بسرعة نسبيًا.

 واذا حدث العكس وانخفض معدل ال PH اى زادت حموضة الدم وارتفعت القلوية يمكن أن تتحد المخازن الكيميائية بما في ذلك HCO3- و PO4 و NH3 والهيموجلوبين والبروتينات الأخرى مع الهيروجين H + الزائد وتكوين البيكربونات القلوية لاعادة التوازن الحمضي القاعدي ويحدث هذا أيضًا بسرعة وهويحدث عند الاختلال الخفيف جدا فى التوازن الحمضي القاعدي

 

اما اذا كانت حموضة الدم متوسطة الشدة يمكن للكلية أن تفرز فائض الهيدروجين H +. وتستغرق هذه العملية ساعات إلى أيام. ويسمى هذا نظام حمض البيكربونات والكربونيك وهو أهم نظام عازل يستخدم لتقييم حالة القاعدة الحمضية سريريًا.

 

الجوانب السريرية للتوازن الحمضي القاعدي

الحماض = انخفاض الرقم الهيدروجيني PH بسبب زيادة الهيدروجين H + في الجسم.

القلاء = زيادة الرقم الهيدروجيني PH بسبب انخفاض الهيدروجين H + في الجسم.

حمض الدم = انخفاض درجة الحموضة في الدم PH

قلوية الدم = زيادة درجة حموضة الدم PH

عندما يكون الرقم الهيدروجيني مرتفعا او منخفضا ولو بدرجةواحدة يكون هناك حماض أو قلاء. هذه الحالات لها إما سبب استقلابي كلوي في المقام الأول أو سبب تنفسي في المقام الأول.

ينتج اضطراب قاعدة حمض الأيض عن التراكم الزائد أو فقدان HCO3 أو الأحماض العضوية.

يرجع اضطراب القاعدة الحمضية في الجهاز التنفسي إلى زيادة اخراج ثاني أكسيد الكربون وهو المكون الرئيسي لحامض الكربونيك فى الدم وبالتالى نقص الحموضة وزيادة القلوية (القلاء التنفسي) أو انخفاض اخراج  ثاني أكسيد الكربون عن طريق التنفس وبالتالى زيادة حامض الكربونيك فى الدم وزيادة حامضية الدم وانخفاض القلوية (الحماض التنفسي).

يتطلب تحديد ما إذا كان الحماض أو القلاء هو في الأساس اضطراب استقلابي أو اضطراب في الجهاز التنفسي تقييم HCO3 و pCO2 بالإضافة إلى الرقم الهيدروجيني.

الطبيعي pCO2 35-45 مم زئبق.

العادي [HCO3-] 24 ملي مكافئ / لتر.

عندما يكون هناك اضطراب في التوازن الحمضي القاعدي في نظام واحد (التمثيل الغذائي أو الجهاز التنفسي) ، فإن النظام الآخر عادة ما يعوض عن إعادة الأس الهيدروجيني إلى المعدل الطبيعي ؛ قد يعكس الأس الهيدروجيني و pCO2 و [HCO3] هذا التعويض.

يمكن أن تحدث أيضًا اضطرابات التمثيل الغذائي والجهاز التنفسي المختلطة التي تؤثر على كلا الجهازين.

تحليل غازات الدم

يتطلب تشخيص وتقييم الاضطرابات الحمضية القاعدية تحليل غازات الدم 

العينة عبارة عن دم كامل يتم جمعه في الهيبارين دون التعرض لهواء الغرفة. إذا تم جمع الدم في محقنة ، فيجب أن تُغلق الإبرة على الفور بسدادة من الفلين أو مطاطية وبالتالي فإن مستويات الغازات البيئية الموجودة فى الهواء (ثاني أكسيد الكربون والأكسجين) لن تغير نتائج عينة الدم. يجب تحليل العينة على الفور أو وضعها مباشرة في حمام جليدي لنقلها إلى المختبر حيث يجب تحليلها في غضون ساعة واحدة.

يفضل استخدام الدم الشرياني ، خاصةً لاضطرابات الجهاز التنفسي. إذا تم أخذ عينات من الدم الوريدي ، فيجب استخدام ارقام مرجعية مختلفة 

التقدير التقريبي ل [HCO3] فى الدم هو إجمالي ثاني أكسيد الكربون ، والذي يمكن تحديده من عينة مصل تم جمعها وتقديمها بطريقة روتينية ، أي بطريقة غير لاهوائية. عادة ما يكون [إجمالي ثاني أكسيد الكربون] أعلى قليلاً من [HCO3] كما هو محدد بواسطة محلل غازات الدم.

يتطلب تفسير غازات الدم عدة خطوات:

حدد أولاً ما إذا كان هناك حماض أو قلاء عن طريق تحديد رقم PH. 

لا يتم عادةً تصحيح الأس الهيدروجيني بواسطة آليات تعويضية ، وبالتالي فإن اتجاه تغيير الأس الهيدروجيني يحدد الاضطراب الأساسي.

بعد ذلك ، انظر إلى قيم pCO2 و [HCO3-] لتحديد ما إذا كان الخلل ناتجًا عن سبب تنفسي أو أيضي. يشير pCO2 اصغر من<35 مم زئبق أو اكبر من> 45 مم زئبق إلى قلاء تنفسي أو حماض تنفسي ، على التوالي. يشير انخفاض [HCO3] إلى الحماض الاستقلابي ، وزيادة [HCO3] تشير إلى قلاء استقلابي.

إذا تم تغيير كل من pCO2 و [HCO3] ، فهناك إما اضطراب أولي مع تعويض ثانوي ، أو اضطراب التمثيل الغذائي والجهاز التنفسي المختلط.

أخيرًا ، اربط الاستنتاج بالحالة السريرية.

الاضطرابات الحمضية الأساسية

الحماض التنفسي

ينتج عن قلة التهوية فى الدم وتتميز بما يلي:

انخفض الرقم الهيدروجيني.

زيادة ثاني أكسيد الكربون.

الأسباب:

التهوية غير الكافية بسبب 

القصور الرئوي الشديد 

والالتهاب الرئوي الشديد 

وانسداد مجرى الهواء 

ومرض الانسداد الرئوي المزمن.

مرض مقيد مثل استرواح الصدر اوضيقه بسبب اصابات او تراكم السوائل او الدم فى الصدر 

الانصباب الجنبي 

 انتفاخ البطن بسبب الغازات فى الكرش مما يضغط على الحجاب الحاجز والرئتين

ضعف وتثبيط وظيفة عضلات الجهاز التنفسي والحجاب الحاجز بسبب نقص بوتاسيوم الدم 

 التسمم الغذائي الوشيقي 

 إصابة جدار الصدر

بسبب الجهاز العصبي المركزي بما في ذلك التخدير والمهدئات والصدمات والسموم.

وتشمل الآلام الصدرية والنخاع الشوكي

 الصدمة أو إصابة الأعصاب الطرفية 

 السموم العصبية 

 الكزاز او التيتانوس

 الحاصرات العصبية العضلية 

 الاستلقاء لفترات طويلة.

مع استمرار الحماض التنفسي ، تبدأ الكلى في الحفاظ على البيكربونات وتصنيعها مما يعمل على استقرار درجة الحموضة ولكن لا يعود إلى طبيعته.

الحالات التي تسبب الحماض التنفسي تسبب أيضًا نقص الأكسجة في الدم ، لذلك سينخفض ​​أيضًا توتر الأكسجين.

علامات الحماض التنفسي

تسرع النفس.

عدم انتظام دقات القلب.

نقص تأكسج الدم.

تغيير التوجيه.

تختلف العلامات الأخرى حسب الحالة الأساسية.

علاج الحماض التنفسي

يجب أن يعتمد العلاج على السبب الأساسي ، على سبيل المثال 

ضبط عمق التخدير

 إجراء فغر القصبة الهوائية اذا لزم الامر

 علاج الالتهاب الرئوي أو الوذمة.

قد يكون التحكم في التهوية ضروريًا على المدى القصير.

يمكن استخدام المنشطات التنفسية مثل دوكسابرام في حالات الطوارئ

 

قلاء تنفسي

ينتج عن  فرط التنفس وزيادة اخراج ثاني اكسيد الكربون وتتميز بما يلي:

زيادة الرقم الهيدروجيني PH

انخفض ثاني أكسيد الكربون فى الدم

الأسباب:

فرط التنفس نتيجة لأسباب فسيولوجية مثل الحمى أو ارتفاع الحرارة أو ممارسة الرياضة أو لأسباب نفسية مثل القلق أو الألم أو الخوف.

تحفيز مركز الجهاز التنفسي للجهاز العصبي المركزي عن طريق تسمم الدم وتعويض الحماض الاستقلابي 

نقص الأكسجة في الدم بسبب المناطق المرتفعة كما فى بعض الميادين مثل ميدان الطايف

وفقر الدم الحاد (الانيميا) 

وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة ونقص الأكسجة في الدم من أي نوع.

الحمل فى البوش المداني

التهوية المفرطة مع جهاز التنفس الصناعي.

استجابة للفقد المفرط لثاني أكسيد الكربون وأيونات الهيدروجين H + التي تضيع معها ، تحافظ الكلى على الهيدروجين H + وتزيد من إفراز HCO3. تستغرق هذه الاستجابة عادةً عدة أيام لتصحيح الأس الهيدروجيني PH 

علامات القلاء التنفسي

النوبات.

ارتعاش العضلات.

عدم انتظام دقات القلب.

عدم انتظام ضربات القلب.

أصوات الرئة غير الطبيعية في حالة وجود مرض رئوي.

علاج القلاء التنفسي

عالج السبب الأساسي بشكل مناسب.

الحماض الأيضي

تتميز:

انخفض الرقم الهيدروجيني PH

انخفض [HCO3-].

يعتبر غاز ثاني أكسيد الكربون طبيعيًا في البداية ، ولكنه ينخفض ​​عادةً عند حدوث تعويض التنفس.

الأسباب:

الأيض اللاهوائي او الحرق اللاهوائي فى التدريبات القوية مع تراكم حامض اللاكتيك

بسبب نقص حجم الدم ، وفقدان السوائل أو حبسها ، والنزيف 

 فشل القلب 

والتهاب الغشاء البريتوني

 والتمارين الثقيلة 

 والعضلات المخططة الجهدية وهو مرض اعتلال عضلي 

التهاب القولون 

إسهال.

زيادة  الحبوب فى العليقة مثل الشعير مما يزود من التخمر وانتاج حامض اللاكتيك

نقص تأكسج الدم عند المواليد 

الفشل الكلوي وفقدان البيكربونات المفرط.

الأدوية والسموم وهي مفرطة الاستخدام فى الهجن  وتشمل سموم الفوسفور العضوية والادوية منتهية الصلاحية

العلاج بالسوائل الوريدية الغير مناسبة بافراط

 

 نظرة عامة.

هناك تأخير قبل أن تتطور الاستجابة التعويضية للتهوية بسبب الوقت اللازم لعبور أيونات الهيدروجين الحاجز الدموي الدماغي لتحفيز آليات التحكم في التهوية المركزية.

في النهاية تزيد الكلى من الامتصاص الأنبوبي القريب للبيكربونات للحفاظ على مستوياتها فى الدم.

علامات الحماض الاستقلابي الايضي

ضعف.

عدم انتظام ضربات القلب 

تسرع النفس.

كآبة.

تختلف العلامات الأخرى حسب السبب الأساسي.

علاج الحماض الاستقلابي الايضي 

إذا كان الرقم الهيدروجيني للدم اكبر من> 7.26فيجب توجيه العلاج نحو السبب الأساسي. غالبًا ما يشار إلى إعطاء السوائل متساوية التوتر لتعويض فقد السوائل. في مواجهة نقص حجم الدم ، يمكن استخدام الغرويات أو محلول ملحي مفرط التوتر.

إذا كان الرقم الهيدروجيني في الدم أقل من 7.26 فيجب استخدام السوائل القلوية المحتوية على البيكربونات بعناية وحرص

عجز البيكربونات (mEq) = 0.3 × وزن الجسم (كجم) × العجز الأساسي. لحديثي الولادة ، استخدم 0.5 × وزن الجسم بالكيلو جرام.

العجز الأساسي = قيمة البيكربونات المرغوبة (mEq / L) – القيمة الفعلية للبيكربونات (mEq / L).

تجنب الاستخدام السريع للبيكربونات ، خاصة في اركاب الذين يعانون من ضعف في وظائف الجهاز التنفسي حيث قد لا يتم التخلص من زيادة ثاني أكسيد الكربون أو قد يحدث الحماض CSF.

أعط ثلث إلى نصف العجز المحسوب خلال ساعة واحدة ، ثم أعد تقييم العلامات الحيوية

يمكن إعطاء البيكربونات حتى يصحح الرقم الهيدروجيني إلى> 7.28

 

القلاء الاستقلابي

يتميز ب

زيادة الرقم الهيدروجيني.

زاد [HCO3-].

اسباب القلاء الاستقلابي

ارتداد معدي مفرط 

 انسداد معوي صغيرفى الأمعاء الدقيقة 

 انسداد أو التهاب الأمعاء الدقيقة

الإفراط في تناول البيكربونات مثل مضادات الحموضة 

الإفراط في تناول مدرات البول ← نقص بوتاسيوم الدم.

فقدان السوائل والكهارل بشكل مفرط بسبب التعرق أو إفراز اللعاب المفرط ، على سبيل المثال في حالة الاختناق.

الاستجابة التنفسية التعويضية للقلاء الاستقلابي هي نقص التهوية لتقليل اخراج ثاني اكسيد الكربون من الدم و هذا مقيد بالحاجة إلى تجنب نقص الأكسجة في الدم.

يحدث التعويض الكلوي بسرعة لإفراز البيكربونات الزائدة.

يحدث نقص بوتاسيوم الدم بشكل متكرر مع القلاء استقلابي.

علامات (نادرًا ما تُرى):

عدم انتظام ضربات القلب.

استثارة عصبية عضلية ، تكزز.

تتعلق معظم العلامات السريرية بالسبب الأساسي مثل التعرق ، والمغص القوي وارتفاع الحرارة.

علاج القلاء الاستقلابي

تصحيح السبب الأساسي هو الأكثر أهمية.

العلاج بالسوائل متساوية التوتر ، على سبيل المثال 0.9٪ كلوريد الصوديوم ، لتعويض فقد السوائل قد يصحح اختلال التوازن الحمضي القاعدي. قد يكون استبدال السوائل عن طريق الحقن الوريدي أو عن طريق الفم.

ملاحظة مهمة  قد يؤدي محلول رينجر اللاكتاتي إلى جعل القلاء أسوأ.

تصحيح السبب الأساسي هو الأكثر أهمية.

أضف البوتاسيوم أو الشوارد الأخرى إذا لزم الأمر.

يصبح القلاء الأيضي مهددًا للحياة عندما يكون الرقم الهيدروجيني للدم اكبر من> 7.65 ، ويصل معدل الوفيات إلى 80٪ عندما يكون الرقم الهيدروجيني للدم> 7.75.